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2021年医疗保障事业发展统计快报
2021年，国家医保局坚持以习/近/平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会以及中央经济工作会议精神，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，认真开展党史学习教育，持续完善中国特色医疗保障制度，推动医保改革走向纵深，实现管理服务提质增效，医保制度运行总体平稳，基金安全可持续，群众待遇巩固完善，“十四五”实现良好开局。
一、基本医疗保险
（一）参保人员情况。
截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人[1] ，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2.8%；在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年底增加670万人和297万人。参加城乡居民基本医疗保险人数101002万人，比2020年底减少674万人，下降0.7%。
点评：参保覆盖率近年来一直稳定在95%以上，稳定、广覆盖是主要特征，尽力而为、量力而行是基本原则。城乡居民医保参保人数连续下降（2020年的数据是比2019年减少806万人，降幅0.8%），与之对应的是职工医保参保人数的不断上升（2020年比2019年同期增加1498万人，增幅4.6%），是农村人口进城务工参加职工医保逐渐增多还是其他什么情况？这一现象值得关注。
（二）基金收支情况。
2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。
全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18968.03亿元，同比增长20.6%，主要由于2020年阶段性减征职工医保费，同比基数较低影响；其中，征缴收入（含生育保险）17778.07亿元。基金（含生育保险）支出14863.02亿元，同比增长15.5%，主要由于疫情防控常态化后就诊人次恢复，基金支出增加。职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存29409.24亿元，其中统筹基金累计结存17833.82亿元，个人账户累计结存11575.43亿元。
全年城乡居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元，同比增长6.9%；支出9148.07亿元，同比增长12.0%，受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响，2021年城乡居民医保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累计结存6712.30亿元。
点评：2021年基本医保总收入、累计结存都比2020年有所提升，这与GPD增幅8.1%不无关系；而总支出比2020的20949.26亿元略有下降，是否意味着药品、耗材集采降价、DRG/DIP试点运行等医保控费开始显现成效？
此外，值得注意的是城乡居民医保基金支出增速高于收入增速，鉴于该医保参保人数不断下降，缴纳保费也同比下降？（这个没有数据，仅凭逻辑和常识推演判断），未来会不会出现基金结余赤字？
二、生育保险
截至2021年底，生育保险参保人数23851万人，比2020年底增加283万人，增长1.2%。生育保险待遇支出804.86亿元，同比下降7.4%。
三、疫情防控
在基金收支保持平衡的同时，扎实做好新冠肺炎救治医疗保障工作和新冠病毒疫苗及接种费用保障，截至2021年底，全国范围内新冠病毒疫苗累计接种28.3亿剂次。各地合理降低核酸检测费用，单人单检每人份价格降至不高于40元，多人混检每人份价格降至不高于10元，有效减轻群众和政府负担。
点评：新冠肺炎疫情的爆发，也加重了医保基金的压力，因此核酸检测及疫苗价格降价势在必行。核酸检测费用从2020年初开始的超过百元降到目前不到40元，降幅超过60%，甚至比化学药品带量采购平均降幅更大，非常时期，保持社会稳定尤为重要。事实上，相关厂商已经赚得盆满钵满。
而疫苗也随着国产几大疫苗厂家的努力已有较高的产能甚至输出海外市场。相关新冠中和抗体及特效药已经附条件审批上市，一切都在往好的方面发展。
四、乡村振兴
2021年，25个原承担医保脱贫攻坚任务的省份共资助8519.72万人参加基本医疗保险，支出176.69亿元，人均资助207.40元。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医1.23亿人次，减轻医疗费用负担1189.63亿元。
点评：有中国特色社会主义的在实现脱贫的基础上进行乡村振兴，医保领域也在“医保扶贫”升级为乡村振兴。我们认为这是原新农合、城乡居民医保、以及大病救治、医疗救助基础上医保制度的不断演进、完善，也是尽力而为、量力而行原则的体现。
五、跨省异地就医直接结算
截至2021年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.27万家。2021年当年国家平台直接结算440.59万人次，涉及医疗总费用1070.20亿元，医保基金支付624.63亿元。
门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，开通联网定点医疗机构4.56万家，联网定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次，涉及医疗总费用31.28亿元，医保基金支付17.50亿元。
点评：当前，医药市场最大的支付方仍是基础医保，跨省结算是打通医保支付要素的重要一环，住院、门诊、零售药店在不同地区、不同结算主体、不同参保人、不同险种互联互通，医药市场才能在支付层面完成要素流动，医药分开才会有突破，处方流转以及线上医疗、处方药网售等业态才会真正形成。
六、医疗保障基金监管
2021年，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；处理参保人员45704人，其中，暂停医保卡结算6472人，移交司法机关1789人。截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。
点评：坚决拥护国家打击骗保、套保违法违规行为，医保钱是大家共同拥有的救命钱，只有守护好救命钱、才能有可能用好救命钱。随着监管的不断完善，一些将医保视为“盈利模式”的业态将会受损，市场应该有清醒的认识。
七、医保药品目录
2021年目录调整中，将74个药品新增进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（简称《2021版目录》）。《2021版目录》收载西药和中成药共2860种。其中，西药1486种，中成药1374种。另含中药饮片892种。
自2018年国家医保局成立以来，连续4次开展医保药品目录准入谈判，累计将250种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。2021年，协议期内221种谈判药报销1.4亿人次，平均实际报销比例68.7%。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负1494.9亿元。
点评：医保目录自2018年以来逐渐形成每年一次的动态调整，准入方式逐渐形成并稳定，大量新上市的创新药得以通过谈判快速进入目录并在各地挂网采购、或通过双通道政策可以在院外定点药店销售、支付。
结合创新药审评审批的提速，医保目录准入的“灵魂砍价”，也相应缩短了创新药的生命周期。一些同靶点或类似作用机制下的不同通用名的“创新药”竞争也到了白热化。
国谈药物平均降幅与集采差不多（50%以上），但集采有销量保证而国谈没有，国谈品种只有通过更为创新的营销方式，利用好双通道政策释放的红利把握机会。毕竟，再重复一次：产品生命周期有限。资本助力的等待期和耐心也有限。
与此同时，之前各省目录中增补的品种也将在2022年6月以后全部消化完毕，最终实现全国医保药品目录的统一。各省只保留中药饮片、民族药的目录调整权限。目录的统一，将是未来按统一的医保支付标准支付的前提之一。
八、医保支付方式改革
截至2021年12月底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段。
点评：随着DRG/DIP三年行动计划的出台及落地，未来几年内该付费模式将成为医保多元复合付费体系中最为重要的支付方式。全国所有的公立医院及医保定点民营医疗机构业务定位、诊疗方式、用药/耗方式都将发生根本性的变化。
关于这一变化及应对，可参考DRG/DIP系列文章DRG/DIP影响分析：医院进药、用药结构、集采报量、诊疗方式、处方流转、自费药
九、价格招采
2021年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9573亿元，比2020年增加261亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）7672亿元，中成药1901亿元，分别比2020年增加151亿元和110亿元。医保目录内药品网采订单金额为7670亿元，占网采订单总金额80.1%。
全年共开展2批化学药集中带量采购，覆盖106种药品，平均降价幅度54%，开展1批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。自2018年以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面，冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量169万个，达到协议采购量近1.6倍。人工关节平均降价82%。
点评：DRG/DIP是准入的“出口”，而集采则是“入口”，入口、出口抓牢了，医保控费基本上能够取得有效成果。
从国家实施的6批7轮集采来看，采购规则逐步稳定（入围淘汰+价格降幅≥50%或报价≤最低价1.8倍，或≤0.1元），平均降幅52%左右，采购执行结果远超预期（药品是协议量的2.5倍，冠脉支架近1.6倍），大大节省了医药费用（节约2600亿元）。国家集采品种占公立医院30%的用药量，再加上地方集采项目纳入的品种，足以撬动整体存量用药的结构性变化。
省级、省际联盟、市际联盟速度也很快，覆盖品种已经超过1300个（全国累计）。其中，广东及广东联盟已经有495个品种纳入集采，包括常规化学药、中成药、血液制品、基础输液以及生物药。到2025年年底，各省完成十四五规划要求500个集采品种目标的任务毫无悬念。
十、医药价格和招采信用评价
2021年，累计通报4批医药商业贿赂案源和1批垄断控销案源，涉及企业220家。指导各地对涉案企业进行失信评级，截至2021年底，评定一般失信企业49家、中等失信企业13家、严重失信企业5家。
点评：招采信用评价制度正在发挥根本性的威慑作用。除了上述公布的监管案例外，国家集采及地方集采，都将此纳入企业申报条件或综合评分。
如果出现中等、严重失信行为在很多省级采购要么没有报名资格，要么在同等条件下被没有诚信问题的企业所替换，或在评分阶段倒扣分甚至一票否决，可见这一制度在具体招采项目中发挥了至关重要的作用。
